平成22年12月30日改訂
保険診療では、毎月レセプトを作成して提出しますが、内容に不備があると返戻されます
診療内容に不備がないのに、返戻をされるというのは、時間及び労力の無駄ですので、チェックをしっかりとしましょう
過去に問題となった点について、まとめてみましたので参考にしてください。尚、審査の基準は県によって、微妙に異なるようです。ここでは、長野県の基準を中心に、個人的に妥当と思われる意見を中心に述べています。
○病名について
1. 慢性、急性、亜急性の区別のある疾患は、その旨記載すること
2. 左右区別のある部位については、右、左、両側を記載すること
3. 現在使用していない古い病名は、適宜、整理すること
4. 重複するような病名は、整理すること
5. できるだけ症状名の病名は、さけること
6. 詳しい聴力検査や平衡機能検査を施行した時には、単なる難聴、めまい症だけでは病名として不十分です
(診療の手引き 令和2年版)
目次
○診察料・処方箋料・指導料
○検査料
○術前検査・入院前検査
○処置・治療・注射
○外耳・中耳・内耳疾患
○鼻・副鼻腔疾患
〇口腔・咽頭・喉頭・気管・食道疾患
○その他の疾患
○薬剤の適応症
○手術・リハ
| 病名について | ・急性、慢性、亜急性の区分のある疾患は、その旨記載すること。単なる中耳炎、副鼻腔炎では不十分です。 ・左右区別のある部位は、右、左、両側を記載すること。 ・現在使用していない古い病名は整理すること。 ・重複するような病名は整理すること。 ・症状名の病名は不適切ですので、できるだけ避けること。 ・詳しい聴力検査や平衡機能検査などを施行した場合、単なる難聴、めまい症では病名としては不十分です。難聴、めまい症の詳しい病名の記載が必要になります。内耳性めまい、メニエール病、感音難聴等。 ・審査に不満があるときには、もちろん再審査請求が可能ですが、その際には病名の追加などは認められていません(平成30年 保険診療の手引き 第8版) |
| 「急性」病名について | ・急性病名の期間は3ヶ月までとし、4ヶ月以上のものは慢性疾患の病名にしてください(合同懇談会) |
| 「疑い」病名について | ・疑い病名で、処置、手術、投薬はできません(できるのは、検査、及び画像検査までです)ので、疑い病名はできるだけ早く解消する必要があります。(平成22年 保険診療上の手引き 第4版) ・数ヶ月にわたる疑い病名は査定の対象になります。(平成22年 保険診療上の手引き 第4版) |
| 症状名の病名 | ・できるだけ避けることが望ましい。(平成22年 保険診療上の手引き 第4版) |
| 診療開始日 | ・診療開始後、保険種別が変更になった場合は、新しい保険証で受診した日を開始日にして、適用欄にその旨を記載して下さい。(とはいうけど、実際は煩雑なのでなかなか難しい。) |
| 初診料の算定 | ・「投薬治療終了後、一ヶ月経過して受診なければ初診算定可としている」という意見が大勢。長期投薬例では投与日数を勘案して、隔月でも不可の場合もある(福岡県)(平成19年 第44回中部ブロック会議) ・急性病名の場合、治癒後は同月であっても、初診料算定可能であるが、2週間経過後、一律の初診料算定は難しい(石川県)(平成19年 第44回中部ブロック会議) ・慢性疾患の初診料算定について：診療継続中であるか否かは、一般に下記の要件を満たすか否かにによる (1)症状が治まっていること (2)治療を継続していないこと (保険診療Ｑ＆Ａ(医学通信社) ・従って、1～3ヶ月経過していれば初診料の算定は可と弾力的に考えればいいのではないだろうか(三重県)(平成19年 第44回中部ブロック会議) ・長野県医師会では6ヶ月が目安、耳鼻咽喉科では、実日数で概ね3ヶ月たてば請求可能としているが、場合によっては(悪性腫瘍等)、3ヶ月以上必要なときもあり。(平成22年 保険診療上の手引き 第4版) ・病院での複数科受診の際の初診料、再診料は、全く関係の無い疾患で、異なる医師が診察したときにのみ請求可能である(第8回日耳鼻保険医療委員会全国協議会) ・アレルギー性鼻炎等で、治療中止記載、1-2か月後に再び初診請求できない。(診療の手引き 令和2年版)(3か月後であれば初診請求できるようです) |
| 時間外加算 | ・外来が混雑したために、表示診療時間外に診察が及んだときには、時間外加算は請求できない。一旦診療体制を解除し、再度患者の要請で診療を再開したときに算定可能。(平成22年 保険診療上の手引き 第4版) |
| 休日加算 | ・日曜及び国民の休日と12月29日から1月3日まで、と定義されています。 ・旧盆の取り扱いについては、各医師会で当番医にあたった医療機関は、国保社保とも長野県内の保険組合の場合は、休日扱いとなります。長野県外の保険組合の場合は時間外扱いとなります。当番医以外の医療機関については、全て時間外扱いとなります。(県医師会の了解事項)(平成22年 保険診療上の手引き 第4版) ということでしたが、平成25年から長野県内の国保社保とも保険組合の場合も全て時間外扱いにすることになりました(平成25年2月 横田先生よりの私信) |
| 外来管理加算 | ・本人診察は必要、薬剤のみの時は算定不可。(平成22年 保険診療上の手引き 第4版) |
| 処方料・処方箋料 | ・検査・処置のための薬剤(耳垢水など)を処方する際には、処方料、調剤料、処方箋料は請求できない(平成30年 保険診療上の手引き 第8版) |
| 救急医療管理加算について | ・鼻出血、眩暈で算定する場合は「重篤な状態」であることのコメントが必要(福井県)(平成19年 第44回中部ブロック会議) |
| 高度難聴指導管理料 | ・片側性の場合は、算定不可。(第3回日耳鼻保険医療会議) ・対象は左右50dB以上の伝音性難聴、混合性難聴、感音性難聴で、5年以上経験のある耳鼻咽喉科医が配属されていること(平成29年保険診療の手引き第7版) |
| 耳鼻咽喉科特定疾患指導管理料 | ・15際未満の滲出性中耳炎が対象。年に3回以上繰り返す、または3ヶ月以上遷延するもの。初診から実日数で1ヶ月以上経過すれば請求可能だが、カルテで同条件が説明できることが必要(平成29年保険診療の手引き第7版) ・耳鼻咽喉科に、アレルギー科、気管食道科及び小児耳鼻咽喉科を併せて標榜する場合については、これらを担当する医師が同一であっても、当該点数を算定できる。(疑義解釈資料の送付について(平成20年5月9日事務連絡) |
| 長期薬剤投与期間 | ・ 内服は約90日分が目安。外用薬は、アラミストuなら6本、ナゾネックス(112)なら3本、点眼薬40mlまで(平成27年 第10回日耳鼻保険医療委員会全国協議会) ・30日以上の長期処方は予測できる範囲内で、症状が安定していること、服薬管理ができること、症状の変化に対応できること、が条件である(平成30年 保険診療上の手引き 第8版) ・一般的には内服、外用剤とも90日分が上限である(平成30年 保険診療上の手引き 第8版) ・急性咽頭炎などでのうがい薬の上限はイソジンガーグル60ml、アズノールうがい液20mlまで(平成30年 保険診療上の手引き 第8版) |
| 後発品の適応症 | ・厚労省通達により、後発品と先発品の適応症が異なる場合、後発品も先発品と同様に扱う(平成30年 保険診療上の手引き 第8版) |
| インフルエンザ、溶連菌、アデノウイルス等の迅速診断 | ・それぞれの感染症(疑い)の病名が必要。経過によって、月に2回以上同一検査を行う場合は、コメントが必要。(平成22年 保険診療上の手引き 第4版) |
| 標準純音聴力検査 | ・「難聴の疑い」の病名のみでは、不可。 (「疑い」という病名をつけるということは、検査で気導聴力正常であったということを意味しており、気導聴力正常ならば、骨導検査は不要であるという理屈である) ・原則として月2回まで算定可能。それ以上のときは簡易聴力検査で算定する。簡易聴力検査は医学的必然性があれば回数制限なし。(平成22年 保険診療上の手引き 第4版) |
| 自記オージオ・標準語音検査 ・ＯＡＥ・内耳機能検査・鼓膜音響反射率・耳管機能検査 | ・月に1回算定(平成26年保険診療上の手引き第5版) |
| ABR・ASSR | ・ABRとASSRの同一日の検査は、主たるもののみ、日時が変われば両方とも請求可能(平成23年 第6回日耳鼻保険医療委員会全国協議会) |
| チンパノメトリ | ・感音性難聴だけの傷病名の場合は初診月(初診日より30日以内)は鑑別診断のために必要な検査として認められますが、それ以上経過した場合の検査は不可です(合同懇談会) ・原則として月2回まで算定可能。それ以上の時はコメントが必要。(平成22年 保険診療上の手引き 第4版) |
| 頭位及び頭位変換眼振検査 | ・原則として、週に1回程度が上限。(平成22年 保険診療上の手引き 第4版) ・CCDカメラによる頭位及び頭位変換眼振検査は、イ300点は、記録装置も採用しての検査であり、単なる観察だけでは、その他140点眼振適当。眩暈を起こす疾患なら、1回だけは可能だが、複数回施行するには、詳しい眩暈病名が必要になる。上限4回以内(平成24年 第7回日耳鼻保険医療委員会) ・赤外線CCDカメラによる頭位及び頭位変換眼振については、概ね、月に2回程度。眼振記録の保存が望ましい。3回以上は、その他検査140点で請求する。その他検査は週1回程度(平成29年保険診療の手引き第7版) ・Epley法などを施行する時には、300点で請求する。(平成26年保険診療上の手引き第5版) |
| 電気眼振図・視標追跡検査・温度眼振検査等 | ・原則月1回が限度。それ以上は必要性のわかる病名なりコメントが必要。(平成22年 保険診療上の手引き 第4版) |
| 音声言語・喉頭ストロボ・音響分析・ 音声機能検査 |
・月に1回程度(平成29年保険診療の手引き第7版) |
| 嗅覚検査 | ・静注手技料は含まれるので注射料は請求できない。薬剤料は請求可能。(平成22年 保険診療上の手引き 第4版) ・嗅覚障害の病名が必要、副鼻腔炎やアレルギー性鼻炎の単独病名では請求できない(平成29年保険診療の手引き第7版) |
| 味覚検査 | ・電気味覚検査と濾紙ディスク法の同時算定は、性質が異なるので最初の1回位は妥当である(平成10年 第35回中部ブロック会議) |
| 皮内テスト・スクラッチテスト | ・検査薬剤の使用量は最大限0.1ml までとする(平成15年度日耳鼻全国会議) ・アレルゲンエキスは、アレルゲン1個に付き0.1ml迄認める。(平成22年 保険診療上の手引き 第4版) |
| 鼻汁喀痰中好酸球検査 | ・アレルギー疾患の確定診断のための検査で、診断確定後の経過観察のための検査ではない(日耳鼻本部の見解)。減感作や薬剤の効果判定の指標にはならない。従って、連月にわたる検査施行は過剰と判断され、査定となります。請求には、アレルギー関連の病名が必要。(平成22年 保険診療上の手引き 第4版) |
| 鼻咽腔直達鏡検査 | ・主として、異物摘出、生検的用途と思われるので回数については問題になることはないと思われる(平成18年 第43回中部ブロック会議) |
| 鼻咽腔、喉頭直達鏡検査 | ・同日施行は、片方のみ。日時が違えばOK。それぞれの病名が必要。(平成26年保険診療上の手引き第6版) ・月に2回程度(平成30年 保険診療の手引き 第8版) |
| 鼻腔通気度検査 | ・算定条件あり、手術前後(手術日記載必要)、SAS、心因性鼻閉等(平成29年保険診療の手引き第7版) |
| 中耳ファイバースコピーの適応 | ・鼓膜穿孔のある疾患(例：慢性中耳炎、外傷性鼓膜穿孔)、その他、真珠腫、耳小骨離断等、回数は月1回算定、ケース・バイ・ケースによって月2回(この場合コメントが必要)(保険診療平成15年) ・適応については、あくまで中耳内を観察できる病態が必要です。本来3ヶ月癒着性中耳炎や外耳道真珠腫などでは無理。特殊なケースで請求する際には、コメント必要です(平成24年 第7回日耳鼻保険医療委員会全国協議会) ・滲出性中耳炎、急性中耳炎ではコメント必要。鼓膜切開やドレーン留置耳なら請求可能。極端に狭い外耳道や外耳道真珠腫ならコメントあれば請求可能(平成29年保険診療の手引き第7版) |
| 喉頭ファイバー検査 | ・初診月～3ヶ月は、1回可、疾患によっては2回まで可(平成18年 第43回中部ブロック会議) ・ＳＡＳ or 逆流性食道炎のみの病名でも可(平成18年 第43回中部ブロック会議) ・表面麻酔剤の使用量は、キシロカインビスカス 15mlまで、キシロカインゼリー 10mlまで、キシロカインポンプ 1gまで、4%キシロカイン液 10mlまで(平成20年9月 社保審査) ・4%キシロカインは5ml以下、キシロカインゼリーも5ml以下、8%キシロカイン1g以下(平成29年保険診療の手引き第7版) ・睡眠時無呼吸症候群の確定診断が出るまでは、咽頭喉頭等の病名が無くても、ファイバーは1回だけ認める。2回目以降は、鼻咽頭喉頭等の病名を求める(平成28年度合同懇話会) ・喉頭病名あるいはGERD病名が必要(平成29年保険診療の手引き第7版) ・従来は、月に2回/月までであったが、病名、症状、コメント等で必要性が認められれば、4回まで認める。傾向的な場合は、文書連絡することもありうる。(平成元年保険診療No.339) |
| 食道透視 | ・誤嚥の可能性の強い患者に、透視診断でのイオパミロン使用は可。コメントがあれば、薬剤料、造影剤注入手技料とも請求可能(平成23年 第6回日耳鼻保険医療委員会全国協議会) |
| 内視鏡下嚥下機能検査 | ・原則として、月2回まで。それ以上はコメントを要す。(平成22年 保険診療No.321) ・嚥下障害を起こす可能性のある疾患で認める。頻度は1～2回/月以内。ただし、嚥下障害を起こす基礎疾患の病態の変化や嚥下防止手術の実施やリハ等があれば、この限りではない。レセプト上、その変化がわからない時は、コメントを求める。(平成23年 保険診療No.323) |
| 重心動揺検査 | ・平衡神経の標準検査を行ったうえ、実施が必要と認められたものに限り算定するので、その都度、標準検査をやっていない場合は算定できない(保険診療平成15年) ・原則として月に1回が限度、それ以上はコメントが必要である。(平成22年 保険診療上の手引き 第4版) |
| 超音波検査 (断層撮影法) |
・頭頸部腫瘤の診断に、パルスドップラー法の加算は原則不可(長野県)(平成19年 第44回中部ブロック会議) ・めまい病名での頸動脈エコーは認められない県が大半(平成23年 第48回中部ブロック会議) ・パルスドッブラー加算は頸動脈関連以外は請求不可(平成29年保険診療の手引き第7版) ・カルテに画像添付必要になった。(診療の手引き 令和2年版) |
| CRP | ・炎症性疾患や事故組織破壊の可能性があるときに請求可能(平成29年保険診療の手引き第7版) |
| HBA1c | ・糖尿病関連の病名が必要(平成29年保険診療の手引き第7版) |
| 免疫抑制剤投与時の肝炎関連の検査 | ・現状では肝炎疑いの病名が必要(平成29年保険診療の手引き第7版) |
| ASK,ASO,RA検査 | ・溶連菌感染症の疑いでのスクリーニングとしてはASKとASOの併施は可。RAは病巣感染の疑いがある場合には可。(保険診療平成11年) |
| IgG4 | ・唾液腺主張の単独病名ではできない。ミクリッツなどの病名が必要である(第12回日耳鼻保険医療委員会全国協議会) |
| サイトケラチン19フラグメント | ・肺癌でしか請求できない(第8回日耳鼻保険医療委員会全国協議会) |
| A群β溶連菌迅速試験の適応について | ・A群β溶連菌感染症又は病巣感染が疑われるような感染症疾患名があれば算定可(平成20年 保険診療No.312) ・一般細菌培養と同日請求は不可(平成29年保険診療の手引き第7版) ・急性扁桃炎や咽頭炎単独病名では請求できない。溶連菌感染症(疑い)必要。急性腎炎、リューマチ熱等の病巣感染あれば、この限りではない。月に2回以上の請求はコメント必要。除菌確認の検査は、迅速診断では無理です(最近の保険審査から2018年2月7日) |
| 迅速診断 | ・インフルエンザ、溶連菌、アデノウイルス等の迅速診断は、原則月に1回のみ請求可能です。2回以上検査する時にはコメント必要です。(平成26年保険診療上の手引き第6版) ・検体採取料 鼻咽頭ぬぐい液 5点 同日に複数検査を施行する時には、採取料は1回のみ請求する(平成29年保険診療の手引き第7版) |
| インフルエンザ 迅速診断 |
・月に2回以上はコメント必要。2回目検査は48時間以内でないと請求不可。3回以上はまず無理だろう(最近の保険審査から2018年2月7日) |
| 細菌検査 | ・診察時に、細菌培養同定検査と細菌薬剤感受性検査を依頼しても、時には、細菌が培養できないことがあり、その場合は細菌薬剤感受性検査はできない。従って、検体提出時は、細菌培養同定検査と微生物学的検査判断料を算定して、細菌薬剤感受性検査の結果が出てから、次回再診時に細菌薬剤感受性検査のみを算定する。 もし、患者が再診しなかった場合は ①検体提出が20日以前の場合：同月に細菌薬剤感受性検査を算定し、摘要欄に「患者が再度来院しなかった」と記載する。 ②検体提出が21日以降の場合：翌月に1日も来院しなかった場合は、翌月に実日数「0日」で細菌薬剤感受性検査のみを請求し、摘要欄に「前月に細菌培養同定検査を実施した」と記載する(合同懇談会) (というが、翌月、実日数「0日」にして処理するのは、非常に煩雑である。①で処理するのが妥当であろう) ・嫌気性菌加算は、急性扁桃炎、咽頭炎では無理。密閉腔があることが必要であり、一部の中耳炎、副鼻腔炎、膿瘍など(最近の保険審査から2018年2月7日) |
| 副鼻腔X-P | ・副鼻腔病名が必要、疑い病名でも可。アレルギー性鼻炎単独では不可。(平成22年 保険診療上の手引き 第4版) |
| CT・MRI検査 | ・感音難聴、眩暈の傷病名でも、症例によっては、CT・MRIを認めている(三重県)(平成19年 第44回中部プロック会議) ・フィルム枚数の上限は頭位CT：8枚、MRI：11枚、アンギオ：15枚。(平成22年 保険診療上の手引き 第4版) ・原則として、CT、MRIは月に1回が限度。それ以上請求する際には、その必要性がわかる病名なりコメントが必要。(平成22年 保険診療上の手引き 第4版) ・単純撮影を先行させ、必要に応じてCT、MRI等の画像診断を行うことが望ましい。(平成26年 保険診療上の手引き 第6版) ・原則として、単純撮影の結果、さらに精査する必要性があるものに施行。いきなりCT撮影は認めない(平成30年 保険診療上の手引き 第8版) |
| PET検査 | ・癌の確定診断済みか、ほぼ癌に間違いないことが条件であり、今までの画像診断等のコメントが必要(平成29年保険診療の手引き第7版) ・悪性腫瘍の確定診断があり、他画像診断で再発転移が疑われるときに、他の画像診断の所見を記載して請求する。再発疑いの病病名では請求できない。必ず他画像診断の所見記載が必須である。(診療の手引き 令和2年版) |
| 入院前に請求可能な検査 | ・血算、血液像、尿一般、生化学検査一般(平成22年 保険診療上の手引き 第4版) |
| 術前に請求可能な検査 | ・呼吸機能検査、心電図、胸部X-P(平成22年 保険診療上の手引き 第4版) ・呼吸器疾患のないとき、呼吸機能検査は1種類のみ請求可(平成29年保険診療の手引き第7版) |
| ABO・Rh血液型 | ・血液型は観血手術なら可能。その他出血を起こす病態なら可能。(平成26年保険診療上の手引き第6版) ・血液型は出血の可能性のない手術(鼓室ドレーン、声帯ポリープ、ラリンゴ等)では不可。以前に血液型検査施行ある場合、原則的に再検査不可(平成29年保険診療の手引き第7版) |
| HBs抗原・HCV抗体値・TPHA、HIV抗原精密 | ・観血手術の場合に限り、術前検査として認める。HBs抗体値は肝炎病名がないと不可。(平成22年 保険診療上の手引き 第4版) ・術前検査としては、HBs抗原、HCV抗体、TPHA、HIV精密は認める。内視鏡検査でもコメントがあれば可能。HBs抗体価は肝炎病名必要。(平成26年保険診療上の手引き第6版) ・何らかの理由で手術延期になった時、肝炎関係、梅毒関係、HIV検査は3か月以上間隔が必要(平成29年保険診療の手引き第7版) ・HIV-1,2抗体は令和1年11月から術前検査では請求不可になった。(診療の手引き 令和2年版) |
| B型肝炎 スクリーニング |
・HBs抗原を調べて、陽性ならばHBs抗体、HBc抗原を調べる(第12回日耳鼻保険医療委員会全国協議会) |
| CRP | ・炎症か自己組織破壊性疾患がないと不可。入院前検査としては、必要性のある患者のみ施行(平成30年 保険診療の手引き 第8版) |
| HbA1c | ・糖尿病関連の病名がないと不可。血糖値は可。(平成22年 保険診療上の手引き 第4版) |
| D-Dダイマー | ・術前検査としては認められない。(平成22年 保険診療上の手引き 第4版) |
| フィブリノーゲン | ・術前検査では認められない。(保険診療上の手引き 第5版) |
| システインC | ・傾向的に腎機能検査のため、システインCを請求するケースがあり、認められない(平成29年保険診療の手引き第7版) |
| 手術延期時の再検査 | ・何らかの理由で手術が延期になった時の再検査は、少なくとも３か月以上の間隔が必要です。翌月、翌々月の再検査は査定します。必要な場合は詳記記載が必要です。(診療の手引き 令和２年度版) |
| 抗菌剤の併用 | ・2種類以上の内服併用は原則的に不可。注射剤2種以上併用は原則不可だが、症例、重症度等による。(平成22年 保険診療上の手引き 第4版) ・内服抗菌剤の初回投与は1週間以内が原則。例外的でも2週間まで。(平成22年 保険診療上の手引き 第4版) ・急性感染症での抗菌剤投与期間は最長7日間まで、また、いわゆる総合感冒薬も最長7日間です(平成30年 保険診療上の手引き 第8版) ・オゼックス細粒は第一選択薬ではないので、レセプト上、前抗菌薬が不明の時はコメントが必要(平成30年 保険診療上の手引き 第8版) |
| 中耳加圧装置 | ・C106在宅自己導尿指導管理料の点数を準用して算定する。 ・適応は、重症型メニエール病と遅発性内リンパ水腫なので、メニエール病に使用する場合は、重症度の詳記が必要になる。遅発性内リンパ水腫の場合には、詳記はひつようなし。(平成元年保険診療No.339) |
| 鼓膜切開・穿刺 | ・慢性・急性・滲出性中耳炎で算定可能。月に2回以上の切開術施行の時はコメント必要です。鼓室内ステロイド等注入では切開術は請求できない。鼓室内注入で算定する(平成30年 保険診療上の手引き 第8版) |
| 鼓室処置 | ・急性中耳炎・慢性中耳炎の病名が必要である。同時に外耳道病名があれば、耳処置の同時算定も可能である(平成18年 第43回中部ブロック会議) ・急性中耳炎の場合、鼓室処置の算定回数は数回のみである。急性中耳炎の場合、7回以上鼓室処置を算定する場合はコメントが必要(平成19年 保険診療No.312) ・鼓膜に穿孔があり、鼓室の処置ができることが必要。慢性中耳炎なら文句なしに可能。従って単なる急性中耳炎や滲出性中耳炎では請求不可。鼓膜穿孔があり、又チュービングや鼓膜切開、穿刺等の処置があれば請求可能。急性中耳炎や滲出性中耳炎では、理由のわかるコメントが必要。例えば「耳漏アリ」等。(平成22年 保険診療上の手引き 第4版) |
| 鼓室内薬液注入 | ・皮下・筋肉内注射に準ずる ・デカドロン0.8～2mg、週1回程度、3～4回(第11回日耳鼻保険医療委員会全国協議会) |
| 耳介の処置 | ・耳処置は外耳道入口部から鼓膜までで耳介は含まれないので、請求不可。(平成22年 保険診療上の手引き 第4版) |
| 皮膚科軟膏処置 | ・100平方センチ以上で請求可なので、耳介では請求不可(平成29年保険診療の手引き第7版) |
| 耳処置 | ・外耳道から鼓膜まで。耳介では算定不可。(診療の手引き 令和2年度版) |
| 鼻処置 | ・口腔咽頭処置と同日請求は病名がそれぞれあっても不可。(診療の手引き 令和2年度版) ・副鼻腔洗浄とは同時請求できない(平成30年 保険診療上の手引き 第8版) |
| 副鼻腔自然口開大処置 | ・副鼻腔自然口開大処置は必ずしもネブライザーとの併施を要しない(平成12年度保険医療委員会) ・副鼻腔自然口開大処置の算定には、ネブライザーを行うことは必須条件である(平成12年 第37回中部ブロック会議) ・副鼻腔自然口開大処置の算定は、一般的に4～5歳以上としている県が多い(平成13年度保険医療委員会) ・鼻処置、副鼻腔自然口開大処置、副鼻腔洗浄(片側)の併施は可能である(耳鼻会報長野68号） ・アレルギー性鼻炎に対しては現時点では認めない(平成16年日耳鼻全国会議) ・3歳以上で請求可能。使用した薬剤料は請求できない。原則として副鼻腔ネブライザーとセットで請求。副鼻腔洗浄との併置は可能。鼻処置との併置も可能。適応は急性及び慢性副鼻腔炎で、アレルギー性鼻副鼻腔炎は認めない。(平成22年 保険診療上の手引き 第4版) |
| 副鼻腔吸引処置 | ・単なる鼻処置との併置は不可。(平成22年 保険診療上の手引き 第4版) |
| 間接喉頭鏡下喉頭処置 | ・算定は、原則として5～6歳以上(平成18年 第43回中部ブロック会議) ・3歳以上で算定可能。喉頭病名は必要。(平成22年 保険診療上の手引き 第4版) |
| 口腔咽頭処置 | ・扁桃処置と同日の請求はできない。(平成22年 保険診療上の手引き 第4版) |
| 扁桃処置 | ・急性陰窩性、慢性扁桃炎急性増悪、扁桃周囲炎、扁桃周囲膿瘍なら可能。急性扁桃炎でも請求可能。慢性扁桃炎、扁桃炎のみでは不可。使用した薬剤料は算定可能。(平成22年 保険診療上の手引き 第4版) |
| ネブライザー | ・ベストロン以外の外用薬が2～3品開発されるまでは、注射液の使用を認める(合同懇談会) ・タリビッド耳科用液をネブライザーに使用するのは認めざるを得ない(長野県)(平成19年 第44回中部ブロック会議) ・請求は診療1日につき1回のみ。薬剤料は請求可能。たとえば副鼻腔と喉頭ネブを同日に施行した場合、ネブ点数は1回のみ、薬剤料はそれぞれ請求可能(同一薬剤では不可)。(平成22年 保険診療上の手引き 第4版) ・ネブと超音波ネブもどちらか片方のみ請求可能。(平成22年 保険診療上の手引き 第4版) ・アレルギー性鼻炎でネブライザー請求可能(平成30年 保険診療上の手引き 第8版) ・注射用抗菌剤や注射用抗アレルギー剤の流用は、用法外使用となり、好ましくない(平成30年 保険診療上の手引き 第8版) ・概ね３歳以上。(診療の手引き 令和2年度版) |
| 超音波ネブライザーの適応について | ・平成17年4月に社会保険診療報酬支払基金の審査情報提供事例として、気管支炎・喘息に対して認められたため、喉頭及び喉頭下疾患に対しても認める(平成19年 保険診療No.312) ・超音波ネブライザーは、本来下気道用、副鼻腔炎なら可だが好ましくない(平成29年保険診療の手引き第7版) ・アレルギー性鼻炎には、超音波ネブライザーは不可(平成29年保険診療の手引き第7版) ・咽頭喉頭には、原則的には超音波ネブライザーは不可(平成29年保険診療の手引き第7版) |
| 局所麻酔のキシロカイン注射液 | ・実使用量を請求、廃棄分は請求不可。(日耳鼻見解)(平成22年 保険診療上の手引き 第4版) |
| 減感作用の アレルゲンエキス |
・実使用量を請求。廃棄分は請求できない。(日耳鼻見解)(平成22年 保険診療上の手引き 第4版) |
| 舌下免疫療法 | ・施行開始する場合、アレルゲンの確定のための検査(RAST、皮内反応など)が必須で、なければ査定(最近の保険審査から2018年2月7日) |
| 星状神経節プロック | ・算定できる疾患：突発性難聴、耳鳴症?、顔面神経麻痺、ハント症候群、急性感音性難聴、頸肩症候群 ・算定できない疾患：アレルギー性鼻炎(長野県)(平成19年 第44回中部ブロック会議) ・アレルギー性鼻炎には認められない(支払基金審査情報提供検討委員会 平成18年3月27日新規34) ・単なる耳鳴は認めない。(平成22年 保険診療上の手引き 第4版) ・帯状疱疹後疼痛は請求可能。(顔面、頭部)(平成22年 保険診療上の手引き 第4版) |
| 耳介血腫 | ・穿刺は創傷処置(52点)で請求する。(平成20年 第3回日耳鼻保険医療会議) ・穿刺は、簡単なものなら創傷処置(52点)、ある程度大きいもの(ピンポン球大以上)なら血腫穿刺(80点)で請求する。(平成22年 保険診療上の手引き 第4版) |
| 耳垢栓塞 | ・平成16年4月より、耳垢除去(複雑なもの) 100点を算定した日を治癒日にしておかないと、返戻ないしは査定されるようになりました。(国保連合会より) ・耳垢栓塞除去(複雑なもの)は、耳垢水等を使って、数日かけて、場合によっては2週間以上かけて除去するものですから、月1回のみです。従って連月というようなことは余程のことがない限りあり得ない。なかには耳垢栓塞の病名でも1日で簡易に除去できるものもあるので、この場合は耳処置25点で請求する事(平成15年日耳鼻全国会議より) ・乳幼児の耳垢栓塞除去術を連月にわたり算定するのは、傾向的でなければ認める(長野県)(平成19年 第44回中部ブロック会議) ・平成30年4月より、耳垢除去(複雑なもの) が、1.片側 100点、2.両側 180点、算定できるようになりました。また、1日で両側除去できず、片方づつ2回に分けて除去した場合は100点を2回請求可能。この場合は、病名を、右耳垢栓塞と左耳垢栓塞と分けて記入し、それぞれ除去した日を治癒日にしておく必要があります。(平成20年 日耳鼻全国会議) ・最終的に除去できるまでの途中の耳処置は請求できない。(平成22年 保険診療上の手引き 第4版) |
| 急性化膿性中耳炎 | ・鼓室処置を算定する場合は「耳漏あり」のコメントが必要 ・オゼックス顆粒は第一選択では不可、前医などで他薬剤投与がレセプト上わからないときにはコメント必要。適応症は中耳炎、肺炎のみ(最近の保険審査から2018年2月7日) |
| 中耳術創の痂皮除去 | ・耳垢栓塞除去100点を算定してよい。○第1病名：「慢性中耳炎」 ○第2病名：「中耳術創痂皮形成」 ○処置名：中耳術創痂皮除去（複雑) とし、診療開始日は必ず記載してください。転記欄には除去できた場合「治癒」の記載が必要です。 |
| 滲出性中耳炎 | ・ティンパノメトリーは1歳未満では判定が不正確ということで認めない県が多い(平成13年保険医療委員会) ・中耳ドレーン留置耳で、鼓室処置は請求可能とする。(保険診療No.327） |
| 耳管開放症 | ・耳管ピン挿入は、K-308 耳管内チュープ挿入術で請求する。ピンは請求できない(第8回日耳鼻保険医療委員会全国協議会) |
| 好酸球性中耳炎 | ・ケナコルト、ヘパリンの鼓室内注入は認めていく方針(長野県)(平成19年 第44回中部ブロック会議) |
| めまい症 | ・セロクラールは、薬理薬効作用で内耳に対する著明な血流増加作用があるために、内耳疾患による「メマイ」に対しては認めます。原則、投与期間は12週間までとします。(平成18年 保険診療No.310) ・標準検査、頭位変換眼振検査は週3回程度を目安として、最大月10回以内なら可としている(長野県)(平成19年 第44回中部ブロック会議) ・鑑別のため、聴力検査(標準、気道、チンパノ)は1回だけ認める(平成30年保険診療の手引き第8版) ・CT、MRIは1回だけ認める(平成30年保険診療の手引き第8版) ・重心動揺等の検査は症例を選んで施行する(平成30年保険診療の手引き第8版) |
| 難聴 | ・「難聴の疑い」の病名のみで、標準純音聴力検査の算定に対し、保険者からの返戻が増えている(平成16年度保険医療委員会)。聴力検査を行って、かつ「難聴の疑い」と病名を付けるということは、聴力は正常であったということで、骨導検査は必要ないという論理で、ご説ごもっともである |
| 突発性難聴 | ・固定した突発性難聴に対しては、可及的、簡易聴力検査でフォローしていただきたい。但し、病態に変化があれば、標準純音聴力検査も可である(平成11年 第36回中部ブロック会議) ・標準純音聴力検査は月に２回まで、これ以上の聴力検査は起動検査で実施。チンパノは１回のみ。耳小骨筋反射は不可。ABR、OAEは症例を選んで１回まで請求。(診療の手引き 令和2年度版) ・プロスタグランディンE1製剤の投与について：本来、適応外使用であるが、全国的に急性期の内、特に新鮮例に対して7日間は認めている。8～10日間の使用の場合はコメントが必要です。使用量についてはプロスタグランディンは一日60μgまで、パルクス、リプル等は10μgまでとします。(平成17年 保険診療No.306) ・PGE1の注射薬は２週間以内請求可能。内服は１か月以内の新鮮例で可。(診療の手引き 令和2年度版) ・プロスタグランディンは1日量80μgまで、1週間以内(平成30年保険診療の手引き第8版) ・オパルモン(プロスタグランディンE1誘導体)の使用は2週間は認めます。ケース・バイ・ケースで3週間まで可としますが、この場合にはコメントが必要です(平成16年日耳鼻全国会議) ・オパルモン・プレナールなら1ヵ月以内(平成30年保険診療の手引き第8版) ・感音性難聴(突発性難聴を含む。)に対するハイドロコートンの使用について：使用期間は7日間を新鮮例につき認めます。8～10日間の使用の場合はコメントが必要です。使用量については、ソル・コーテフで1日100mgまでです。1日～4日間に200mg使用の場合はコメントが必要です。(平成17年 保険診療No.306) ・ソルコーテフ注は、上限500mgまで。新鮮例のみ。(平成22年 保険診療上の手引き 第4版) ・ATP製剤は80mgまで(平成30年保険診療の手引き第8版) ・ナイクリンは100mgまで可。(診療の手引き 令和2年度版) ・利尿剤 本来は、エビデンス証明に乏しい。全例に使用は不可。症例を選んで使用。(平成22年 保険診療上の手引き 第4版) ・ウログラフィン 現在のところ、算定可能だが、将来的には困難になるかも知れない。できれば有効とのコメントがあれば尚いい。(平成22年 保険診療上の手引き 第4版) ・星状神経節ブロックは新鮮例に限って認める。原則1ヶ月以内。(平成22年 保険診療上の手引き 第4版) ・酸素投与も新鮮例に限って認める。原則1ヶ月以内。(平成22年 保険診療上の手引き 第4版) ・高圧酸素療法は1ヶ月以内。ただし、発症後1か月以内の新鮮例に限る。(平成29年保険診療の手引き第7版) ・突発性難聴の新鮮例に対し、1～2ヶ月は標準純音聴力検査400点は月1～2回の検査を認めていました。経過をみるための検査は気導純音聴力検査で変動をみて頂いて、回数は週2回、最大限月10回まではこれで認めていましたので、当分の間はこの方針でいきます(平成15年日耳鼻全国会議より) ・チンパノメトリーは1回のみ。(平成22年 保険診療上の手引き 第4版) ・CT、MRI可能、ABR可能、ただし1回のみ、2回以上はその理由のコメントは必要。(平成22年 保険診療上の手引き 第4版) ・聴神経腫瘍の一部は突発性難聴の形式で発症するといわれており、又突然死もありうることもあり、MRIアンギオも認める。(平成22年 保険診療上の手引き 第4版) ・突発性難聴の病名は発症3ヶ月までとし、それ以降は感音性難聴に変更してください。従って、感音性難聴は慢性疾患と見なします(合同懇談会) ・鼓室内薬剤投与は可能だが、薬剤注入は皮内皮下筋注の点数18点になる。(平成26年 保険診療上の手引き 第6版) ・鼓室内ステロイド投与は、難治例や全身ステロイド投与ができないときに3～4回以内、デカドロンなら上限4mg程度で週1～2回(平成29年保険診療の手引き第7版) ・鼓室内ステロイド注入認めるが、デカドロンなら上限1回あたり4mgまで、手技は鼓室内注入で、鼓膜切開は認めない(平成30年保険診療の手引き第8版) |
| 急性低音障害型感音難聴 | ・突発性難聴に準じた加療、検査は認める。メニエール病に準じた病態であるという意見も多いので、浸透圧利尿剤(イソバイド、メニエット)も算定可能。ただしイソバイド、メニエットの上限以上の使用例が多いので、上限は守ること。(平成22年 保険診療上の手引き 第4版) |
| 顔面神経麻痺 | ・明らかにハント症候群(不全型ハント症候群、ヘルペスウイルス感染症も同様)の場合、抗ウイルス製剤注射は可能だが、1回/日の点滴は査定する。従って、通院で点滴は難しい。内服なら通院でも可能。 ・抗ウイルス剤は帯状疱疹ならバルトレックス3000モキ７日間が上限です。単純ヘルペスならバルトレックス1000mg5日間が上限です。アラセナA注射は使用法からして通院では無理。他のヘルペス薬も同様です。(診療の手引き 令和2年度版) ・ウイルス抗体価測定については、帯状及び単純ヘルペスは可能。ウイルス抗体価とIgG抗体価のどちらかのみ算定可能。・PGE1製剤の投与は単純帯状ヘルペス感染の場合は不可。感染にPGE1有効とのデータなし。(平成22年 保険診療上の手引き 第4版) ・ベル麻痺については、ハント同様、ウイルス抗体価測定は可能。全例が単純ヘルペス感染に拠るとの見解は間違い。一部に単純ヘルペスまたは水痘帯状疱疹ウイルス感染(再活性化)によるものがあるというのがエビデンスである(日耳鼻見解)。従って、全例に抗ウイルス剤投与も認められない。症例を選んで投与のこと(耳痛強い等)。薬剤量も制限あり(平成22年 保険診療上の手引き 第4版) ・星状神経節ブロックは、新鮮例に限って認める。PGE1製剤は、原則不可。感染なら効果なし。症例を選んで投与(原因としては色々あるだろう)(平成22年 保険診療上の手引き 第4版) ・星状神経節ブロックは1ヵ月以内は請求可(平成29年保険診療の手引き第7版) ・標準純音聴力検査(気導検査)、チンパノ、耳小骨筋反射は原則1回まで(平成30年保険診療の手引き第8版) ・標準純音聴力検査は１回のみ算定可能、内耳障害の合併があれば2回可能。チンパノ２回以内、耳小骨筋反射1回のみ算定可能。(診療の手引き 令和2年度版) ・味覚検査、シルマーテストは原則1回のみ(平成30年保険診療の手引き第8版) ・CTおよびMRIは1回のみ請求可(平成29年保険診療の手引き第7版) ・筋電図(NET)は月に2回以内請求可。それ以上はコメント必要(平成29年保険診療の手引き第7版) ・ATP・ビタミンB12・ステロイド使用を認める(平成30年保険診療の手引き第8版) |
| 副鼻腔炎 | ・慢性副鼻腔炎に対するマクロライド少量長期療法で、投与期間は治療開始後常用量投与は1ヶ月程度とし、その半量投与は3ヶ月前後を目安とする(平成14年 第39回中部ブロック会議) ・慢性副鼻腔炎でのマクロライド少量長期投与については常用量での投与は当初の30日間以内、その後は常用量の半量で認める(平成30年保険診療の手引き第8版) ・副鼻腔自然口開大処置は必ずしもネブライザーとの併施を要しない(平成12年度保険医療委員会) ・副鼻腔自然口開大処置の算定には、ネブライザーを行うことは必須条件である平成12年 (第37回中部ブロック会議) ・副鼻腔自然口開大処置の算定は、一般的に4～5歳以上としている県が多い(平成13年度保険医療委員会) ・鼻処置、副鼻腔自然口開大処置、副鼻腔洗浄(片側)の併施は可能である(耳鼻会報長野68号） ・副鼻腔レ線検査を3歳未満に行う場合にはコメントが必要である(耳鼻会報長野68号） ・慢性副鼻腔炎に対する超音波ネブライザーは算定可とする。(平成17年 保険診療No.306) ・副鼻腔炎術後の場合、術後処置(42点)は2週間まで、それ以後は創傷処置(42点で2週間までとし、それ以降は鼻処置(12点)で算定してください(国保審査会平成16年) ・クラリスロマイシンの常用量投与は原則2週間としている(長野県)(平成19年 第44回中部ブロック会議) ・クラリス常用量30日以内、それ以後は半量で請求(最近の保険審査から2018年2月7日) |
| アレルギー性鼻炎 | ・「トリイ」診断・治療ハウスダストエキスの適応は気管支喘息だけでアレルギー性鼻炎はない(平成13年度保険医療委員会) ・いわゆる抗アレルギー剤の複数投与にはコメントが必要である。但し、いわゆる抗ヒスタミン剤との併用は可である(平成14年 第39回ブロック会議) ・鼻汁中好酸球検査は初診時のみ、毎月行うにはコメントが必要である(耳鼻会報長野68号） ・スクラッチテスト・皮内テストに使う検査液の請求は1回量最大限0.1mlとする(耳鼻会報長野68号） ・ネブライザー用薬剤として、ザジテンは好ましくない(点鼻でよい)。ヒスタグロビンは血液製剤であり、慎重に取り扱う必要があり、好ましくない平成13年 (第38回中部ブロック会議) ・作用機序が異なる薬剤の併用は可能、ただし原則2剤まで。作用機序の同じ薬剤の併用は不可。例、抗ヒ剤と抗ロイコトリエン剤の併用可能、抗ヒ剤同士の併用は不可。(保険診療上の手引き 第5版) ・ディレグラ、初診時は原則2週間以内で投与。添付文書に記載があり、これを越えるときにはコメント必要(最近の保険審査から2018年2月7日) ・舌下免疫療法を施行するときには、アレルゲンの確定が必須となる。RAST、皮内テスト等がなければ査定となる(平成30年 保険診療上の手引き 第8版) ・抗H1薬の複数併用は不可。作用機序の異なる薬剤の併用は可能。抗LT剤同士の併用は不可。(診療の手引き 令和２年度版) |
| 減感作療法について | ・適応としては、気管支喘息に限られているが、アレルギー性鼻炎でも請求可(長野県)(平成19年 第44回中部ブロック会議) |
| 上顎のう胞 | ・上顎洞穿刺で請求する。(平成20年 第3回日耳鼻保険医療会議) |
| 鼻出血 | ・同日のファイバーと鼻腔粘膜焼灼術は手術が内視鏡下でない限り併算定可能です。(診療の手引き 令和２年度版) |
| 咽頭異物 | ・異物を見つけるための「ファイバー検査」と「異物提出」の両者併用は可。ただし、ファイバー下に摘出した場合は両者の算定は認められない(耳鼻会報長野第74号) 前段階のファイバー検査は術前検査に該当するものと解釈すべきであるということで、各県で合意されている。(保険診療平成12年) ・CT検査は症例によっては認める、との県が多い。コメント必要(平成23年 第48回中部ブロック会議) |
| 扁桃周囲膿瘍 | 試験穿刺と切開術の同時算定は不可。平成20年 (第3回日耳鼻保険医療会議) |
| 口唇ヘルペス | ・ゾビラックス内服と軟膏併用認める(日本病院会雑誌 2003年4月) |
| インフルエンザ | ・インフルエンザウイルス抗原精密測定は2回の算定は可である。但し、病状を記載する。(平成17年 保険診療No.310) |
| 粘液のう胞 | ・穿刺は創傷処置で請求する。(平成20年 第3回日耳鼻保険医療会議) ・ピシバニール注入は認めない(平成30年 保険診療上の手引き 第8版) |
| がま腫 | ・穿刺は創傷処置で請求する。(平成20年 第3回日耳鼻保険医療会議) ・ピシバニール注の算定を認める(平成23年第6回日耳鼻保険医療委員会全国協議会)、J017-2リンパ管腫局所注入1000点で請求する。(保険診療上の手引き 第5版) |
| 味覚異常 | ・ノベルジンの適応症は低亜鉛血症なので、亜鉛測定が必須(最近の保険審査から2018年2月7日) ・ビタミンB群の測定は症例を選んで行うこと(最近の保険審査から2018年2月7日) |
| 睡眠時無呼吸症候群 | ・喉頭ファイバースコピー、ＣＴ、ＭＲＩを行う場合には喉頭病名等が必要である(耳鼻会報長野68号） ・顎・口蓋裂形成手術(軟口蓋のみ)を算定するが、慢性疾患の病名(慢性扁桃炎、扁桃肥大、習慣性アンギーナ等)の病名があれば、口蓋扁桃手術'(摘出)の併施算定は認められる。(平成16年 保険診療) ・初診時として認められるものは、ポリグラフまで。原因としては様々あるので、これ以上の検査(単純X-P、CT、MRI等の画像診断、脳波、心電図等、血液検査等)は、それぞれの病名が必要。(平成22年 保険診療上の手引き 第4版) ・内視鏡検査、鼻咽頭、喉頭ファイバーは確定診断まで1回は睡眠時無呼吸症候群の単独病名で認める。確定診断後又は2回目以降は、それぞれの病名が必要。できれば1回目でも鼻咽頭喉頭の病名があった方が望ましい。(平成22年 保険診療上の手引き 第4版) ・CPAP以外の投薬加療、手術処置に関しては、それぞれ対応する病名が必要。(平成22年 保険診療上の手引き 第4版) ・原則として初診時、終夜睡眠ポリグラフィーと鼻咽腔ファイバー1回は単独病名でも可。その他の検査は、それに相当する病名が必要。確定診断後の再診では、それぞれに相当する病名が必要。2回目のファイバー施行あれば、その病名が必要。(平成22年 保険診療No.321) ・ポリグラフィーは、手術とか途中で条件が変われば、6ヶ月未満でも算定を認める(平成23年 第48回中部ブロック会議) ・鼻腔通気度検査は、診断のための検査であり、診断確定後の検査は不可(平成23年 第6回日耳鼻保険医療委員会全国協議会) |
| インフルエンザ | ・抗ウイルス剤の複数投与請求できない(最近の保険審査から2018年2月7日) |
| 長期投与 | ・30日超の長期投与は予測できる範囲内で症状が安定していて、服薬管理ができ、症状の変化に対応できることが条件である(平成29年保険診療の手引き第7版) ・一般的には90日分が内服、外用剤ともに最長(平成29年保険診療の手引き第7版) |
| 抗菌剤 | ・2種類以上の内服併用は原則的には不可。注射剤2種類以上併用は原則不可だが、症例、重症度等による。傾向的に、2種類以上併用は査定となる。(保険診療上の手引き 第5版) ・内服抗菌剤の初回投与は、1週間以内が原則。例外的でも2週間まで。これ以上は原則査定となります。2週間の事例が多いと、返戻になります。(保険診療上の手引き 第5版) ・注射剤併用も傾向的なら査定(平成29年保険診療の手引き第7版) |
| 漢方製剤 | ・投与は基本的には適応症、証による。原則2剤まで、3剤以上はコメント必要、2剤でもコメント必要なケースもあり(最近の保険審査から2018年2月7日) |
| アズノールうがい液 | ・急性疾患の場合は20mlまで。(診療の手引き 令和２年度版) |
| アービタックス注 | ・放射線、他の制癌剤と併用でしか使えない(第8回日耳鼻保険医療委員会全国協議会) |
| アデホス | ・内耳障害に基ずく耳鳴、感音性難聴に適応外使用可能(平成23年医会全国協議会) |
| イソバイド・ メニエット |
・急性低音障害型感音性難聴、内リンパ水腫に適応外使用可能(平成23年医会全国協議会) ・薬剤の薬効上は、内リンパ水腫軽減なので、内リンパ水腫を想定できるメニエール病などの病名が必要となる(保険診療No.335) |
| インディゴカーミン | ・中耳手術の際、請求可(平成29年保険診療の手引き第7版) |
| イソジンガーグル | ・急性疾患の場合は60mlまで。(診療の手引き 令和２年度版) |
| エボザック・サリグレン | ・シェーグレン症候群のみで請求可。単なる口内乾燥では無理(第8回日耳鼻保険医療委員会全国協議会) |
| H2ブロッカー | ・頓服投与可能。ただし、胃炎常用量が上限。PPIは頓服不可。PPIとH2ブロッカーの併用は査定(最近の保険審査から2018年2月7日) |
| ザイロリック | ・放射線治療の口内炎の含漱療法としての使用は、症例によっては認める(コメントが必要)(三重県)(平成19年 第44回中部ブロック会議) |
| サージセル | ・鼻出血に使用するときは、原則としてこれを認める。使用量が過大にならない限り、特に詳記は求めない。 |
| サリベート | ・適応症は「シェーグレン症候群による口腔乾燥症」であるが、口内乾燥症での使用を認める(三重県)(平成19年 第44回ブロック会議) |
| シスプラチン・ カルボプラチン |
・動脈内投与は適応外使用可能(平成23年医会全国協議会) |
| セレスタミン | ・好酸球性副鼻腔炎に対して適応外使用可能(平成23年医会全国協議会) |
| ゾビラックス(内服及び注射用) | ・ヘルペス性歯肉口内炎への使用を認める(支払基金審査情報提供検討委員会 平成19年9月21日新規) |
| ノベルジン | ・適応症が低亜鉛血症なので、血中亜鉛測定が必須。ないものは査定。味覚異常の単独病名では査定。(診療の手引き 令和２年度版) |
| バルトレックス | ・ベル麻痺に対して、適応外使用可能(平成23年医会全国協議会) |
| ピシバニール | ・ガマ腫で適応外使用可能(平成23年医会全国協議会) ・耳介血腫に対して使用は認められない(平成23年 第6回日耳鼻保険医療委員会全国協議会) ・ガマ腫に対して、ピシバニール注の使用は可能だが、その際の手技料は、J017-2リンパ管腫局所注入で請求する。(平成24年 第7回日耳鼻保険医療委員会全国協議会) ・粘液嚢腫は、認めない。(保険診療上の手引き第5版) |
| プロスタンジン、リプル | ・突発性難聴に適応外使用可能(平成23年医会全国協議会) |
| プロマック | ・味覚障害に対して適応外使用可能(平成23年医会全国協議会) |
| ベスキチン | ・副鼻腔手術の際には、片側ベスキチンＦ 2×30cm、1枚。 ・中耳手術の際には、ベスキチンＦ、Ｗとも最小単位で認める。(保険診療診療 No.327) |
| ベリプラストＰ | ・中耳手術や鼻中隔手術の際、原則、0.5mlとし、上限１mlとする。これを超えるときには、コメントを求める。(保険診療診療 No.327) |
| ペントシリン | ・外傷熱傷手術創の二次感染に適応外使用可能(平成23年医会全国協議会) |
| ボスミン | ・心停止時の心拍再開のため、1回1mg静注(反復投与)した場合、審査上認める(支払基金審査情報提供検討委員会 平成19年9月21日新規) |
| ボルヒール | ・中耳手術や鼻中隔手術の際、原則、0.5mlとし、上限１mlとする。これを超えるときには、コメントを求める。(保険診療診療 No.327) |
| メコバラミン | ・「ベル麻痺、突発性難聴、反回神経麻痺」への使用を認める(支払基金審査情報提供検討委員会 平成19年9月21日新規) |
| リン酸コデイン | ・12歳未満への投与禁止呼吸中枢抑制の副作用報告あり(最近の保険審査から2018年2月7日) |
| 短期間に同一手術 | ・同一手術を短期間に２回以上志向する場合は詳記が必要です(鼓膜切開術,扁桃周囲膿瘍切開術、鼻腔粘膜焼灼術等)。 |
| 手術日の処置 | ・手術関係する同日の処置は請求できない。手術に含まれる。関係のない処置は請求可能。(診療の手引き 令和2年度版) |
| 鼓室形成術 | ・鼓室形成術と骨軟骨移植術の併施算定は不可。(平成20年 第3回日耳鼻保険医療会議) ・ベスキチンの使用は、最少単位の使用量で算定を認める(平成23年 第6回日耳鼻保険医療委員会全国協議会) |
| フィブリン糊 | ・中耳手術の際、1mlまで認める(平成30年保険診療の手引き第8版) |
| インジゴカーミン | 中耳手術の際に請求可能。(平成22年 保険診療上の手引き 第4版) |
| 鼻甲介切除術 | ・肥厚性鼻炎+鼻茸 の病名があれば、鼻茸摘出術を併施した場合、両方算定可 ・肥厚性鼻炎+慢性副鼻腔炎 の病名があれば、副鼻腔手術を併施した場合、両方算定可 |
| 後鼻神経切断術 | ・内視鏡下副鼻腔手術と併算定は不可です。(診療の手引き 令和２年度版) |
| 下甲介レーザー焼灼術 | ・最低3ヵ月間を開けること(第8回日耳鼻保険医療委員会全国協議会) |
| ベスキチンF ・ソープサン |
・副鼻腔手術時における被覆材として、複数使用は認められない。主たるもの1個だけ認める。(平成28年 保険診療No.331) ・ソープサンは、副鼻腔手術で、片側5×5cm 2枚まで認める。これ以上使用するときには詳細の記載を求める(平成28年度合同懇話会) |
| イオントフォレーゼ 加算 |
・鼓膜切開術、鼓膜チューブ挿入術で請求可能です。(診療の手引き 令和２年度版) |
| マイクロデブリッダー加算 | ・平成24年8月の厚労省通達で、同日に左右を手術した際には、左右施行であっても、請求は1セットのみとする。左右別々の日であれば、それぞれ請求は可能(平成24年 第7回日耳鼻保険医療委員会) ・内視鏡下鼻副鼻腔手術1から5、鼻副鼻腔腫瘍摘出術、鼻副鼻腔悪性腫瘍手術、前頭洞充填術、上顎洞根治術等で加算可能です。但し、内視鏡下鼻腔手術5は施設基準届出を要します。(診療の手引き 令和２年度版) |
| ナビゲーション加算 | ・左右同時に手術する時の請求は1回2000点のみ。(平成20年 第3回日耳鼻保険医療会議) ・中耳側頭骨腫瘍摘出術、中耳悪性腫瘍手術、内視鏡下鼻副鼻腔手術1から5、鼻副鼻腔腫瘍摘出術、鼻副鼻腔悪性腫瘍手術、前頭洞充填術、上顎洞根治術等で加算可能です。但し、内視鏡下鼻腔手術5は施設基準届出を要します。(診療の手引き 令和２年度版) |
| 扁桃摘出術後出血止血術 | ・翌日以降に行った場合は、咽後膿瘍切開術で算定する。 |
| 舌癌 | 舌亜全摘出+片側頚部郭清を施行し、遊離腹直筋皮弁で再建した場合 ：主たる手術はK020自家遊離複合組織移植術(顕微鏡下血管柄付きのもの)(46,200点) 従たる手術はK415-2舌悪性腫瘍手術 亜全摘(32,900点) ×50/100 手術の通則9に該当する頚部郭清術は加算できる。(平成19年 第2回日耳鼻保険医療委員会全国協議会) |
| プロボックス留置 | ・K-400,1 喉頭形成術で請求すること(第8回日耳鼻保険医療委員会全国協議会) |
| 肺血栓塞栓症予防管理料 | ・算定は中リスク以上とし、低リスクの場合は、危険因子があるなど予防が必要な場合、手術時間1時間未満では、その必要性についてのコメントが必要です。(平成17年度 日耳鼻全国会議) ・凝固異常を起こす基礎疾患、病態があれば算定可。(平成22年 保険診療上の手引き 第4版) ・原則60歳以上、または40歳以上でリスクのある患者が対象となる。ガイドラインから(平成24年 第7回日耳鼻保険医療委員会) |
| 脳血管疾患等リハ | ・難聴・人工内耳埋込手術等に伴う聴覚、言語障害の障害に対するリハ ・喉頭摘出による発声障害や構音障害 |
| 摂食機能療法 | ・舌切除後等の摂食障害に対して請求可能 |
参考：支払基金審査情報提供検討委員会による審査情報提供 http://www.ssk.or.jp/sinsa/index.html
○集団的個別指導・個別指導についての情報
2008年8月25日付け長野保険医新聞によると、平成20年度 医科選定資料から
長野県の耳鼻咽喉科保険医療機関数：65医院
明細書の平均点数は731点で、診療所の場合、1.2倍の877点以上が対象となります。
医療機関数の概ね8％にあたる5医院が選定されましたが、前年度及び前々年度集団的個別指導又は個別指導を実施の医療機関を除いて、3医院が選定されました。
個別指導は、「18年度実施数(集団的個別指導)」は1医院で、「18年度集団的個別指導実施済で19年度も高点数の保険医療機関」は0医院であった、とのことでした。
○平成21年度耳鼻咽喉科実態調査報告(全国505医療機関で実施)
・院内処方：79% 院内処方：21%
・平均レセプト枚数：約1000枚 延べ患者数：約 1900人 点数：約74万点
・診察料：約40%、検査：19% 処置：17%
・検査で多いのは、鼻汁好酸球、標準純音聴力検査、簡易聴力検査、チンパノメトリ、平衡機能検査 1 3、鼻副鼻腔ファイバー、喉頭ファイバー
・レセプト平均点数 院内：862点 院外：667点
○平成22年度耳鼻咽喉科実態調査報告
・院内処方：81% 院内処方：19%
・平均レセプト枚数：約1098枚 延べ患者数：約 2000人 点数：約76万点
・受診回数：1.82回
・診察料：約40%、検査：17% 処置：17%
・処置頻度：耳処置0.18、耳管処置0.14、鼻処置0.67、副鼻腔開大処置0.2、口腔咽頭処置0.05、扁桃処置0.015、耳垢処置0.06、ネブ0.53
・検査頻度：鼻汁好酸球検査0.004、標準純音聴力検査0.006、簡易聴力検査0.004、チンパノメトリ0.005、平衡機能検査Ⅰ0.004、喉頭ファイバー検査0.004、鼻咽頭ファイバー検査0.0015
・レセプト平均点数 院内：899点 院外：679点
○平成23年10月耳鼻咽喉科診療実態調査報告
・院内処方：:81% 院内処方：19%
・平均レセプト枚数：1117枚 延べ患者数：2016人
・受診回数：1.8回
・診察料：約40%、検査：18%
・レセプト平均点数 院内：852点 院外：663点
○平成24年10月耳鼻咽喉科診療実態調査報告
・院内処方：:83% 院内処方：17%
・平均レセプト枚数：1200枚 延べ患者数：2100人 点数：83万4千点
・受診回数：1.78回
・初診再診比 35対65
・レセプト平均点数 院内：870点 院外：665点 平均：695点 皮膚科、眼科についで低い。
・診療内容：診察料変わらず、処置がやや減少して、検査がやや増加している。院外処方の増加で、投薬料が減少し、処方せん料が増加している。
・処置 耳処置、耳管処置は徐々に減少、耳垢除去は増加、鼻処置、ネブは変化なし。
・注射料は年々減少している。
・手術料は徐々に減少している。
・画像診断は不変。
・検査：標準純音聴力検査、簡易聴力検査とも増加している。平衡機能検査では、特に赤外線ＣＣＤ検査はかなり増加している。赤外線ＣＣＤ検査施行施設は40%、電気眼振検査施行施設は5%、重心動揺検査施行施設は30%