インフルエンザ

　□目次

◎インフルエンザウイルスについて
○耐性菌について
○インフルエンザ脳症について
○季節性インフルエンザによる死亡者数

◎検査について
○簡易迅速検査キットの陽性率について
○治療にあたって、簡易迅速検査の必要性について
○オリジナル「簡易迅速検査一晩ほったらかし法」について

◎治療について
○抗インフルエンザウイルス薬の選択(10代の患者にタミフルを投与してよい)
○抗インフルエンザウイルス薬の予防投与について
○ファクシミリ等での抗インフルエンザ薬の処方について
○治癒証明書は不要
○出席停止の期間
○備蓄薬の放出について

◎予防について
○濃厚接触者への対応
○うがいは効果あるでしょうか

◎医療機関への周知事項
○インフルエンザ外来診療における感染防御の方法

◎ワクチンについて
○ワクチンの有効性について
☆インフルエンザ予防接種は高齢者の市中肺炎を減らさず
○予防接種後副反応等に関する説明をしなければならない
○2回目の接種の時期について
○他の予防接種と併施について
○予診について
○予防接種を受けることが適当でない者
○妊婦について
○接種回数について
○通常の診察の後に、新型インフルエンザワクチン接種を行ってもよい
○副作用について
○副作用の被害救済について
○(私論)「インフルエンザワクチンは打ってはいけない」

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□各論

◎インフルエンザウイルスについて

○耐性菌について(平成21年11月　日本医師会雑誌)

　耐性菌は抗ウイルス薬に感受性のある親株よりも増殖能力が低いため、流行株になることはあまりありません。

○インフルエンザ脳症について (平成21年11月24日　国立感染症研究所感染症情報センター)

　全国の医療機関から7月上旬〜11月上旬に報告されたインフルエンザ脳症の患者が、28都道府県で計132人に上った。132例中、7歳が22例で最多、年齢中央値は8歳、15歳未満が98.5%であった。報告の大半が15歳未満で、最も多いのは7歳の22例だった。全体のうち男性35人、女性25人の計60人（１〜24歳）について追加調査したところ、25人にぜんそくや熱性けいれんなどの基礎疾患（持病）や病歴があった。また、全員が意識障害を起こしており、発熱から意識障害が現れるまでの期間は発熱当日が12人、翌日が36人、2日目が8人と、大半が短かった。けいれんが31例、異常行動・言動が45例にみられた。転帰の回答が得られた59例中、死亡例3例(5%)、後遺症あり7例(12%)、治癒・軽快49例(83%)、入院日数2-39日(中央値9日)であった。
・新型インフルエンザの流行が本格化した9月下旬以降、インフルエンザに伴う異常行動の約6割が眠りから目覚めた直後に見られたことが、厚生労働省研究班（研究代表者＝岡部信彦・国立感染症研究所感染症情報センター長）の調査でわかった。11月15日までに報告された151人について解析。全員が17歳以下で、発熱後2日目が約5割と最も多く、最も遅い例は4日目。具体的には「突然走り出す」（40％）、「おびえる」（33％）、「無いものが見える」（26％）――などが目立ち、高所からの飛び降りも6％あった。この傾向は、季節性インフルエンザとほぼ同じという。(平成21年12月9日　読売新聞)
・主な症状は、けいれんや異常言動で、脳症患者全体の8割にけいれん、2割に異常言動がみられる。患者は主に5歳以下。
　2005年に厚生労働省研究班がガイドラインを作成し、メチルプレドニゾロンを点滴するパルス療法などが普及した。死亡率は、ここ数年は約8%で推移している。ただし、後遺症の割合は10年前と変らない。脳症になると、4人に1人の割合で知的障害やてんかん、手足のまひといった後遺症が残る。
　今年の状況は、11月30日時点のデータによると、新型で脳症と診断されたのは78人。4〜10歳と季節性よりも高い年齢に集中している。
　症状にも季節性と違う特徴がみられるという。けいれんがあまり多くなく、異常行動が多いのだ。死亡したのは5人で、死亡率は季節性よりやや低め。
　指針は9月に改訂され、炎症から脳を守るエダラボンという治療薬の使用も採用された。(平成21年12月25日　信濃毎日新聞)

○成人のインフルエンザ脳症
　松本市の国立病院機構まつもと医療センターに勤務する40代の女性看護師が1月16日朝に自宅で38.7度の発熱があり、自宅近くの医院を受診。その最中に意識障害を起こして松本病院に救急搬送され、同日夕に松本市の信州大学病院に移された。17日朝にインフルエンザが原因で脳障害などを起こすインフルエンザ脳症で死亡した。松本病院によると、看護師はインフルエンザの予防接種を受けていた。看護師は10日にインフルエンザで入院した3人の患者の担当だった。持病はなく、昨年も健康診断を2回受けており、前日の勤務でも体調に変化はなかったという。(平成27年1月20日付信濃毎日新聞)

　インフルエンザ脳症とは、ウイルスが脳に入って悪さをするのではなく、ウイルスに体の免疫が過剰反応して起きると考えられている。通常は小児がかかり、健康な成人は国内で1シーズンに1人かかるかどうかという極めてまれな病気だ。(平成27年1月21日付信濃毎日新聞　金井信一郎信州大病院感染制御室副室長談)
(私見)�@インフルエンザの予防接種を受けていても、インフルエンザに罹ることがある。
　　　　�Aインフルエンザの予防接種を受けていても、インフルエンザ脳症になって死亡することがある。
　　　　�Bマスクをしていても、インフルエンザに感染することがある。

○季節性インフルエンザによる死亡者数
　人口動態統計によると、過去10年間に季節性インフルで無くなった人は年平均約800人もいる。インフルをきっかけに肺炎などで亡くなった人の数を示す「超過死亡」という推定値でみても、季節性が流行した年は高齢者を中心に数千人〜3万人が亡くなっている。(平成21年12月27日　読売新聞)

◎検査について

○簡易迅速検査キットの陽性率について(平成21年11月　日本医師会雑誌)

・日本での報告では、神戸と大阪のデータで、発症当日が低く60%、1日経つと80〜90%になります。

○治療にあたって、簡易迅速検査の必要性について(平成21年10月16日　厚生労働省新型インフルエンザ対策推進本部)

・臨床所見や地域における感染の拡がり等の疫学情報等から総合的に判断した上で、医師が抗インフルエンザウイルス薬による治療の開始が必要と認める場合には、治療開始にあたって簡易迅速検査やPCR検査の実施は必須ではないこと。
・診療報酬及び調剤報酬上も、抗インフルエンザウイルス薬の投与にあたり迅速検査の実施は必須ではないこと。

○「簡易迅速検査一晩ほったらかし法」について(オリジナル)

　簡易迅速検査では、発病初期はウイルスの量が少なく、感染していても反応が出ないことがあります。当院では、キットで指定されている10〜15分で反応が出ない場合、スティックタイプのキットでは綿棒とスティックをそのまま漬けておきます。プレートタイプのキットではそのまま放置しておきます。すると時間とともに反応が出てくることがあります。検査の原理が免疫反応ですので、偽陽性のことはまずないと思いますし、臨床症状からインフルエンザが疑われる場合には高率に反応が出ますし、通常の風邪の場合には反応が出ません。信じられない方は一度お試し下さい。(平成22年1月26日記)

◎治療について

○抗インフルエンザウイルス薬の選択(10代の患者にタミフルを投与してよい)(平成21年8月28日　新型インフルエンザの流行シナリオ)

・10代の患者についても、合併症・既往症等からインフルエンザ重症化リスクの高い患者に対し、タミフルを慎重に投与することは妨げられておらず、

○抗インフルエンザウイルス薬の予防投与について(平成21年8月25日　厚生労働省)

・原則として予防投与は行わないが、基礎疾患を有する者等で感染が強く疑われ、かかりつけ医により重症化の危険性があると判断される場合には、予防投与を行う。
・抗インフルエンザウイルス薬は、通常に流通しているものを使い、必要な費用は、被投与者の自己負担とする。

○ファクシミリ等での抗インフルエンザ薬の処方について(平成21年10月16日　厚生労働省新型インフルエンザ対策推進本部)

・各都道府県の判断により、慢性疾患等を有する定期受診患者等については、感染源と接する機会を少なくするため、電話による診療により診断できた場合には、診療した医師はファクシミリ等により抗インフルエンザウイルス薬等の処方せんを患者が希望する薬局に送付することが可能となること。
・長野県では10月28日から可能となった。(平成21年10月28日付21健号外・21薬号外　長野県衛生部長)

○治癒証明書は不要(平成21年10月19日　文部科学省高等教育局私学部私学行政課)

・従事者等の再出勤に先立って医療機関を受診させ治癒証明書を取得させる意義はない。(厚生労働省新型インフルエンザ対策推進本部　平成21年10月16日)
・学校保健安全法(昭和33年法律第56号)第19条の規定に基づく児童生徒等の出席停止を行った場合などでも再出席に先立って治癒証明書を取得させる意義はないと考えられます

○出席停止の期間(学校保健安全法施行規則の改正(平成24年4月1日施行))

・インフルエンザの出席停止期間の基準については、「発症した後五日を経過し、かつ、解熱した後二日(幼児にあっては、三日)を経過するまで」に変更された。尚、発症日、解熱日を0日として数える。
　つまり、発症日を0日目として、三日目までに解熱した場合は、六日目から出席可である。

○備蓄薬の放出について(平成21年9月4日)

　通常流通している抗インフルエンザウイルス薬の市場在庫の枯渇が予測され、新型インフルエンザを治療する医療機関及び抗インフルエンザウイルス薬を調剤する薬局において治療等に影響がある場合に「県備蓄薬」を放出する。

☆インフルエンザにクラリスロマイシンが有効
・大正富山医薬品株式会社のデータによると
�@クラリスロマイシンの添加により、培養細胞におけるインフルエンザウイルスの増殖を抑制した。
�Aクラリスロマイシン投与により活発な線毛運動が維持され、ウイルスの増殖も抑制されていることがわかった。
�BクラリスロマイシンはIL-12の産生促進を介して、粘膜免疫に重要なIgAなどの抗体産生を増強していることが明らかになった。
ということです。
東北大学の渡辺彰助教授によると「ニューキノロン投与の場合と比較し、マクロライド投与のほうが発熱回数、発熱日数共に有意に抑えられました。また、インフルエンザ様疾患患児にセフェム系抗生物質を投与した場合と比べ、マクロライド系抗生物質を投与した場合の方が発熱期間が有意に短縮し、肺炎合併率も減少していることがわかります。」ということです。渡辺彰:日胸62(9):819-827 二宮恵子:JJ Antibio　56(A):84-86,2003　　　　　　　　(2004.12.08記)

◎予防について

○濃厚接触者への対応(平成21年8月27日 長野県衛生部健康づくり支援課)
(1)濃厚接触者の範囲
・患者の同居者の他、患者と食事や会話等をして近距離で濃厚に接触した者
・サージカルマスクを着用せずに患者の診察、看護、介助等で直接対応した者
(2)外出の自粛・職務の継続
・職務の必要性や職務の内容に応じて可否を判断する。
・他者と接触しないように工夫したり、接触する場合にはマスクを着け距離をあけたりすれば、職務の継続は可能である。
・手洗いの徹底、発症時の速やかな連絡も指導しておく。

○うがいは効果あるでしょうか
　ウイルスが気道上皮に付着してから上皮細胞内に侵入するまでの時間は30分程度と言われています。したがって感染をおこす環境においては30分おきにうがいを繰り返さないと効果はないと思われます。

◎医療機関への周知事項

○インフルエンザ外来診療における感染防御の方法(平成21年8月27日 長野県衛生部)

・玄関・入口等に近いところで患者・来訪者に対してインフルエンザ様症状の有無を確認するか、注意を促すよう努める。
・可能な限り、インフルエンザ様症状の患者とその他の患者の受診待ちの区域を分けるように努める。(衝立をたてるなど)
・患者が触れた部分は、適宜、アルコール等で消毒をする。
・常時、サージカルマスクを着用していることが望ましい。
・検体を採取する場合は、眼の防護(ゴーグル等)と手袋を追加する。そして、この手技は、他の患者からなるべく離れた場所で行う。

◎ワクチンについて

○ワクチンの有効性について

・インフルエンザワクチンは、重症化や死亡の防止については一定の効果がありますが、感染防止に対しては効果が保証されるものではありません。(「新型インフルエンザワクチンの接種に当って」患者用パンフレットより)
(編者注: ワクチンを接種しても、感染防止には効果がないかもしれない、ということか)
・いま日本で使われているワクチンは、以前にかかった人の免疫を高めるものであって、感染したことのないウイルスに対しては、効果が限られている(平成21年11月　日本医師会雑誌)
・インフルエンザワクチンは発症を防ぐ効果はあるだろうが、いったん発症すると、脳症の発病阻止には有効性がないということです。(平成21年11月　日本医師会雑誌)
・インフルエンザは気道から侵入するので、これを予防するためには気道で働くIgA抗体ができていることが必要ですが、現在の注射によるインフルエンザワクチンではIgA抗体はできずに、IgG抗体しかできません。IgG抗体はインフルエンザの重症化を防ぐのには役に立ちますが、気道から進入しようとするウイルスを局所で追い出すことはできないのです。(大阪大学大学院医学系研究科・免疫動態学　宮坂昌之先生　談)
・AP通信によると、ポーランドはワクチンを一切輸入していないが死亡率は他の欧州諸国と大差なかった。(平成22年2月24日　毎日新聞)
・医療従事者が再認識すべき、重要なインフルエンザワクチンの常識は、
　�@A香港型インフルエンザが流行した場合、高齢者にはほとんど効果がない。
　�A健康成人であっても、発病防止効果は40〜50%でさほど高くないし、抗原変異があれば、健康成人での発病防止効果も大幅に低下する。
　A香港型インフルエンザに対してワクチン効果が低い原因は、ワクチン製造の際の「鶏卵内での抗原変異」である。
　鶏卵内での抗原変異は、H1N1/09にはなく、したがって鶏卵で製造したH1N1/09のワクチンは高い有効性がある。
　日本では、B型インフルエンザに対するワクチン効果は低いというのが、一般的な意見である。しかし、欧米の報告を見ると、一定して50〜70%の発病防止効果があり、それは小児でも高齢者でも変わらない。B型インフルエンザは、小児では入院の原因にもなり、学級閉鎖、休校を引き起こす。成人では、B型インフルエンザが流行しても、超過死亡の増加は見られず、高齢者やハイリスク患者での重要性は低い。
　高齢者でのインフルエンザワクチンの重症化防止効果が強調されてきたが高齢者のワクチン接種率が高い米国、フランス、イタリア各国においても、超過死亡が低下しないことから、最近ではこのような高い重症化防止効果は疑問視されている。
　菅谷憲夫　INFECTION FRONT Vol.35 P5-7 2015

☆インフルエンザ予防接種は高齢者の市中肺炎を減らさず(日経メディカル　2008年9月号より転記)
　高齢者を対象としたこれまでの観察研究では、インフルエンザワクチン接種者の方が肺炎による入院リスクが低いことが示されている。しかし、接種希望者とそうでない者の健康状態の差が調整されていないことや、外来で治療された患者が含まれていないことなどが、問題点として指摘されている。
　今回著者らは、米国のある会員制健康医療団体(HMO)の会員のうち、、正常な免疫機能を持つ65〜94歳の高齢者を対象に、コホート内症例対象研究を行った。
　症例は、2000年、01年、02年のインフルエンザ流行前(ワクチン接種開始から流行開始まで)と流行期に、市中肺炎の罹患が確認された1173人。症例1人につき対照2人の割合で、対照の2346人を選出し、インフルエンザワクチンの接種歴を調べた。さらに、喫煙歴、下気道感染への抗菌薬処方、肺疾患・心疾患の合併とその重症度など、関連する交絡因子で調整した。
　この結果、高齢者へのインフルエンザ予防接種は、インフルエンザ流行期に市中肺炎リスクの有意な低下をもたらさないことが明らかになった(オッズ比0.92，0.77〜1.10)。シーズン別に見ても、00〜01年のオッズ比は0.94、01〜02年は1.02、02〜03年は0.79で、いずれも有意な低下は認められなかった。インフルエンザ流行期のピークに発症した210人や、入院した患者421人に限定した分析でも、肺炎リスクに有意差は認められなかった。(Jackson ML,et al. Lanset 2008;372:398-405)
　

○予防接種後副反応等に関する説明をしなければならない(平成21年10月13日　厚生労働省発健1013第4号)

・予診の際は、インフルエンザワクチンの効果や限界、リスク、製品特性(製造法、アジュバントの有無、チロメサール等防腐剤の含有の有無等)、インフルエンザの予防接種後の通常起こり得る反応及びまれに生じる重い副反応並びに健康被害救済制度について、優先接種対象者又はその保護者がその内容を理解し得るよう、「インフルエンザワクチンの接種に当たって」を用いて適切な説明を行う。

○2回目の接種の時期について

・1週間から4週間(4週間おくことが望ましい)の間隔をおいて注射する。(平成21年10月13日　厚生労働省発健1013第4号)

○他の予防接種と併施について(平成21年10月13日　厚生労働省発健1013第4号)

・生ワクチンの接種を受けた者については、接種した日から27日以上、不活化ワクチン又はトキソイドの接種を受けた者については、原則として、接種した日から6日以上の間隔を置いてから新型インフルエンザワクチンの予防接種を行う。
・インフルエンザの予防接種に併せて、他の予防接種を同時に実施する場合は、医師が特に必要と認めた場合に限り行うことができる。

○予診について(厚生労働省発健1013第4号　平成21年10月13日)
・受託医療機関の医師は、問診、検温、視診、聴診等の診察を接種前に行い、
・予診票を5年間保存する。

○予防接種を受けることが適当でない者(平成21年10月13日　厚生労働省発健1013第4号)

�@明らかに発熱を呈している者
�A重篤な急性疾患にかかっていることが明らかな者
�B予防接種によってアナフィラキシーを呈したことがある者

○妊婦について(平成21年10月13日　厚生労働省発健1013第4号)

・これまで季節性インフルエンザワクチンの接種により先天異常の発生頻度増加等は知られていない。
・バイアル製剤には、保存剤(チメロサール、又は2-フェノキシエタノール)が使用されている。チメロサールはエチル水銀に由来する防腐剤であるが、過去に指摘された発達障害との関連性について、最近の疫学研究では関連性は示されていない。
・プレフィルドシリンジ製剤には、保存剤の添加は行われていないことから、保存剤の添加されていないワクチン接種を希望する妊婦にはプレフィルドシリンジ製剤が使用できる。

○接種回数について(平成21年12月16日　厚生労働省新型インフルエンザ対策推進本部事務局)

・1回接種：医療従事者・妊婦・基礎疾患を有する者'著しく免疫反応が抑制されている者は2回接種としても差し支えない)・1歳未満児の保護者・中学生・高校生・65歳以上の高齢者
・2回接種：幼児(1歳〜就学前)・小学校(1〜6年生)

○通常の診察の後に、インフルエンザワクチン接種を行ってもよい(平成21年10月14日　厚生労働省新型インフルエンザ対策推進本部)

・予防接種は、疾病又は負傷に対する治療ではなく、保険診療とは別に提供されるものである。したがって、基礎疾患を持つ者の保険診療とインフルエンザワクチン接種を同時に実施した場合でも、いわゆる混合診療にはあたらない。

○参考)季節性インフルエンザワクチンによる副作用等について(「医薬品。医療機器安全性情報」医薬品医療機器総合機構　No.228 No.240 No.251)

注：( )内の人数はワクチン接種との因果関係が否定できないとされたもの

○副作用の被害救済について

・任意接種の被害救済は、死亡した場合の遺族一時金の上限が約700万円にすぎない。(平成21年9月6日　共同通信社)
・厚生労働省は12月４日、新型インフルエンザワクチンで重い健康被害が発生した場合、医療費や遺族年金などを給付する救済制度をスタートさせた。ワクチンの副作用だけでなく、医師の技術的なミスで起きた健康被害も救済される。生計維持者が死亡した場合、遺族に年間約２３７万円の遺族年金（１０年間）と約１９万円の葬祭料、生計維持者以外の死亡では遺族に一時金約７１３万円と葬祭料を給付する。(平成21年12月8日　読売新聞)

○(私論)「インフルエンザ(不活化)ワクチンは打ってはいけない」

理由
�@インフルエンザに大人が感染しにくいのは、過去にインフルエンザに感染して交差免疫があると考えられるわけで、過去にインフルエンザワクチンを受けた効果ではない。
�A全く、インフルエンザに感染したことのない人が感染すると重症化しやすいので、毎年、少しずつ感染して免疫を高めておいたほうがよい。
�Bワクチンの有効期間は5ヶ月といわれている。11月にワクチン接種した人は来年3月に免疫が落ちるので、5ヶ月おきにワクチンを打ち続けなければならない。

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